Les troubles pathologiques du migrant

Guide des maladies du séjour 

Par le CIRE (Coordination et Initiatives pour Réfugiés et Etrangers)                                       ciré asbl / rue du Vivier, 80/82 I B-1050 Bruxelles - Belgique
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La vulnérabilité du migrant 

Les étrangers en séjour précaire sont particulièrement vulnérables sur le plan de la santé physique et psychique. Les facteurs de vulnérabilité sont multiples (exil, exclusion, précarité,…) et peuvent révéler ou aggraver des traumatismes du passé. Toute intervention doit tenir compte du parcours de vie spécifique du migrant (torture, situation d’attente, exclusion, discrimination). L’exil entraine souvent une diminution des défenses psychologiques. Le migrant vit des ruptures multiples dont la perte de repères culturels. Il est en situation de deuil vis-à-vis de son environnement, de sa famille, de son passé,… et se voit contraint à des changements pour s’adapter au pays d’accueil, ces changements nécessaires s’accompagnent parfois de culpabilité. 

Le migrant peut aussi être vulnérable aussi sur le plan de la santé en fonction de l’état épidémiologique de son pays d’origine (maladies infectieuses, guerre,…). Il est encore vulnérable sur le plan socio-juridique (incompréhension linguistique, accueil insuffisant, manque d’information, situation d’attente, conflits avec l’entourage, absence de revenus,…). La précarité juridique et matérielle dans le pays d’arrivée renforce la fragilité. Les femmes peuvent également être l’objet de violences spécifiques (mariage forcé, viol, exploitation sexuelle, violence conjugale, mutilation génitale féminine,…). Quant aux enfants, ils sont trop souvent perçus d’abord comme des migrants avant d’être considérés comme des enfants, ils sont affectés par les épreuves de leurs parents. 

Lorsqu’un demandeur d ‘asile est reconnu comme vulnérable, la procédure de demande d’asile doit en tenir compte. Une personne qui est impliquée dans une procédure administrative liée au séjour peut aussi rencontrer d’autres problèmes à caractère juridique (des problèmes de droit pénal, des violences familiales, des questions de filiation, de droit à l’aide sociale, de possibilités de mariage, etc.). Si une personne n’a pas de titre de séjour (provisoire ou définitif), cela ne signifie pas pour autant qu’elle n’a pas de droits.

Parfois, il est utile d’avoir recours à des association spécialisées pour la rédaction de rapports médicaux ou psychologiques destinés à étayer une demande de séjour  pour obtenir des avis juridiques, pour consulter la jurisprudence récente ou avoir réponse à une question pratique spécifique.     

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• Clinique de l’exil : l’évaluation  

Tout professionnel de la santé mentale est à même d’apporter une aide efficace pour autant qu’il prenne en considération les spécificités de la clinique du migrant vulnérable et qu’il ait le souci de travailler en réseau.

• Le vécu d’expériences de déshumanisation dans le pays de départ, les possibles effets de retraumatisation liés aux procédures de séjour sont autant de facteurs de vulnérabilité dont il faut pouvoir tenir compte.
• La définition de cette vulnérabilité en termes de « souffrance » et /ou de « maladie » n’est pas toujours aisée. Bien que les manifestations de la souffrance psychique liée à des événements réels soient considérées comme des réactions normales à des circonstances qui ne le sont pas, les séquelles psychiques durables qu’elles entraînent sont des pathologies en tant que telles et font l’objet d’une évaluation et d’un traitement appropriés.   
• Les risques de retraumatisation liés à l’entretien. Il est important de ne pas « forcer » à raconter les violences subies. De ce fait l’évaluation et la psychothérapie doivent se dérouler dans un laps de temps suffisamment long pour que la confiance dans le lien thérapeutique puisse s’installer.   
• Contrairement à d’autres domaines où les fonctions d’expertise et de soin sont clairement séparées, la clinique avec les demandeurs de séjour régulier amène le thérapeute à évaluer la souffrance psychique, à communiquer son expertise à des tiers et à soigner.   
• Les notions habituelles de la psychopathologie et de la psychiatrie restent les bases de référence de l’évaluation de la souffrance psychique du migrant vulnérable.   
• L’examen de la symptomatologie actuelle tiendra compte de la relation qui se noue, ou pas avec le clinicien. La méfiance, l’indifférence sont souvent des signes d’atteintes graves, de même que certaines formes de laisser aller (désintérêt relationnel ou corporel) ou d’autodestruction. 
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Particularités diagnostiques  

L’état de stress post traumatique.  

Est considéré comme traumatique tout événement dont la survenue subite et brutale fait effraction dans la vie psychique d’un sujet et déborde ses capacités d’élaboration. Le trauma psychique se spécifie d’être une « rencontre avec le réel de la mort »(J.Roisin), avec une menace d’anéantissement. 

Les effets pathogènes d’un événement traumatique dépendent de la subjectivité individuelle et de la réponse de l’entourage : reconnaissance ou déni, empathie ou indifférence. Lorsque qu’un vécu d’anéantissement n’est ni reconnu ni élaboré, il entraîne des séquelles pathologiques durables.

Il est important de ne pas s’arrêter aux répercussions individuelles du trauma et de prendre également en compte les effets sur la famille et le groupe social. Pour l’évaluation du trauma, le professionnel de la santé se réfèrera utilement au Protocole d'Istanbul et à la Classification DSM-IV.

Le Protocole d'Istanbul

Le Protocole d'Istanbul , à savoir le Manuel pour enquêter efficacement sur la torture et autres peines ou traitements inhumains ou dégradants, édité par le Haut Commissariat des Nations Unies aux Droits de l'Homme en 2001 rappelle que le diagnostique de stress post-traumatique peut être posé si au moins trois des symptômes suivants sont présentés (§ 253, page 51) :

1.  il évite systématiquement les pensées, sentiments ou conversations susceptibles d'éveiller un souvenir du traumatisme; 
2.  il évite de même les activités, lieux ou personnes lui rappelant son expérience;
3.  il n'arrive pas à se remémorer un aspect important de l'événement;
4.  il se désintéresse d'activités importantes;
5.  il se sent étranger à lui-même ou aux autres;
6.  son affect est restreint;
7.  il n'espère rien de l'avenir.

Classification DSM-IV (trauma)

A) La personne a été témoin ou confrontée à un traumatisme, c'est-à-dire un événement qui a provoqué la mort ou de sérieuses blessures ou qui impliquait une menace de mort ou de graves blessures et qui a suscité une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur. 

B) L'événement traumatique est constamment revécu, de l'une (ou de plusieurs) des façons suivantes:

1. souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions. Note: Chez les jeunes enfants, jeux répétitifs exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme.
2. rêves répétitifs concernant l'événement provoquant un sentiment de détresse. Note: Chez les enfants, il peut s'agir de rêves effrayants sans contenu reconnaissable.
3. impression ou agissements soudains "comme si" l'événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l'événement, des illusions, des hallucinations et des épisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d'une intoxication). Note: Chez les jeunes enfants, la remise en action peut se produire.
4. sentiment intense de détresse psychique lors de l'exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l'événement traumatique (par ex., les dates anniversaires, le temps froid ou le temps chaud, la neige, certains endroits, certaines scènes à la télévision, etc.).
5. réactivité physiologique lors de l'exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l'événement traumatique.

C) Évitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (non présente avant le traumatisme) comme en témoigne la présence d'au moins trois des manifestations suivantes :

1. efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme.
2. efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme.
3. incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme.
4. réduction nette de l'intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités.
5. sentiment de détachement d'autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres.
6. restriction des affects (par ex., incapacité à éprouver des sentiments tendres).
7. sentiment d'avenir "bouché" (par ex., penser ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie).

D) Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (non présente avant le traumatisme) comme en témoigne la présence d'au moins deux des manifestations suivantes : 

1. difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu
2. irritabilité ou accès de colère
3. difficultés de concentration
4. hypervigilance
5. réaction de sursaut exagérée.

E) Le diagnostic de stress post-traumatique est utilisé lorsque la perturbation persiste plus d'un mois (symptômes des critères B, C et D). 

F) La perturbation entraîne une souffrance significative cliniquement ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

Dans le premier mois le diagnostic d'état de stress aigu est utilisé.

Diagnostic de PTSD

Si, pour pouvoir poser le diagnostic de stress post-traumatique (PTSD en abrégé et en anglais), certains critères sont indispensables (A, B, C, D, E, F), d’autres sont optionnels, ou à choisir parmi un ensemble de symptômes.

Si les troubles cognitifs (c’est à dire : perte de concentration, trouble de l’attention, perturbation de l’état de conscience, perturbation de la mémoire, etc.) peuvent faire partie du tableau, ils ne sont pas indispensables, tant que le nombre suffisant d’autres critères est là. Il faut être bien attentif aux « et » et aux « ou », et au nombre de critères requis : pour le point B, 1 parmi 5 possibles ; pour le point C, 3 parmi 7 ;  pour le point D, 2 parmi 5. Une personne peut aussi présenter des troubles de la mémoire, de concentration, un état de confusion et un état de stupeur (sidération) liés à des symptômes dissociatifs (clivage comme mécanisme de défense). 

Le Protocole d'Istanbul rappelle à plusieurs reprises que les troubles de stress post-traumatique (voyez en particulier § 254) "peuvent être chroniques ou fluctuer pendant des périodes prolongées. Dans certaines phases, les symptômes d'hyper-vigilance et d'irritabilité domineront le tableau clinique. (…) A d'autres moments, il pourra apparaître relativement asymptomatique ou replié sur le plan émotionnel".

Le Protocole énonce également (§ 252) que : "Les troubles de stress post-traumatiques peuvent être aigus, chroniques ou différés".

Les symptômes ne sont donc pas apparents de manière constante et sont propres à chaque sujet. Il est tout à fait possible qu'une personne en état de stress post-traumatique réponde adéquatement et intelligemment à des questions qui lui sont posées dans le cadre d’une demande d'asile par exemple. 

Notons d'autant que, dans la définition même du stress post-traumatique, il en découle une modification durable de la personnalité qui, "se caractérise par une attitude hostile ou méfiante vis-à-vis du monde extérieur, par un repli social, par un sentiment de vide ou de perte d'espoir, l'impression chronique d'avoir "les nerfs à vif", comme sous l'effet d'une menace permanente, et un sentiment de détachement" (Protocole d'Istanbul, § 256).

Un sentiment de détachement peut donner faussement l'impression qu’un individu se désintéressait totalement de son sort, de sa crainte, et des événements qui pourtant fondent sa crainte. Or, précisément, une telle attitude renforce plutôt qu'elle ne diminue la crédibilité du candidat réfugié. C'est ce que précise également expressément le Protocole d'Istanbul au § 252. Encore que le Protocole d'Istanbul précise (p.55) que « l’absence de coïncidence avec les critères diagnostics du stress post traumatique ne signifie en aucun cas qu’il n’y a pas eu torture ». 

Conséquences psychiques de la torture

La torture ne se réduit pas à l’agression physique, elle est un processus systématique de destruction de l’intégrité physique, psychique, sociale et relationnelle.Selon l'ONU (2004) , le terme « torture » désigne : 

« tout acte par lequel une douleur ou des souffrances aiguës, physiques ou mentales, sont intentionnellement infligées à une personne aux fins notamment d’obtenir d’elle ou d’une tierce personne des renseignements ou des aveux, de la punir d’un acte qu’elle ou une tierce personne a commis ou est soupçonnée d’avoir commis, de l’intimider ou de faire pression sur une tierce personne, ou pour tout autre motif fondé sur une forme de discrimination quelle qu’elle soit , lorsqu’une telle douleur ou de telles souffrances sont infligées par un agent de la fonction publique ou toute au autre personne agissant à titre officiel ou à son instigation ou avec son consentement exprès ou tacite ». 

L’appel à un centre spécialisé est vivement conseillé pour les constats de tortures physiques. L’asbl « Constats» à Bruxelles est spécialisée dans ce type d'examen : le formulaire de demande d’examen est téléchargeable sur Constats ASBL . 

Deuil

Le travail du deuil est considéré comme une souffrance « normale » pendant un temps limité au terme duquel la personne retrouve son équilibre. Chez bon nombre de migrants ce processus est empêché. J.C. Métraux le qualifie de « deuil congelé », le deuil peut aussi être rendu impossible dans certaines circonstances comme la disparition de proches.

- Le deuil congelé :

Le processus normal de deuil peut être empêché dans un contexte de menace vitale pour le sujet (guerre, génocide). La priorité est alors à la survie individuelle et collective. Le deuil est alors « congelé » selon l’expression de J.C. Métraux .Les personnes ne manifestent pas les signes du travail du deuil bien qu’elles aient subis des pertes importantes. Dans les situations de violences extrêmes les interdits les plus fondamentaux sont transgressés, parfois par des représentants de l’autorité civile ou religieuse. Les survivants en sont durablement affectés, leur sentiment d’appartenance à la communauté humaine peut en être détruit.

 Le deuil des disparus :

Les proches des victimes de disparitions n’ont aucun élément de réalité leur signifiant la perte. Le doute ou l’espoir de retrouver la personne vivante ouvrent la porte au déni de la réalité et à l’attente sans fin. La sortie du processus de deuil est de ce fait impossible.

L’absence du corps du défunt entraine souvent l’absence de rituel funéraire. La non information, le mensonge et l’impunité des auteurs de la disparition ajoutent à la détresse des proches.  L’impossibilité de terminer le deuil entraine des conséquences psychopathologiques et psychosomatiques.  

Dépression

Certaines plaintes somatiques peuvent masquer une dépression (migraines dorsalgies, sensations de brûlures, etc.). Chez les migrants vulnérables ou les demandeurs d’asile, la dépression est le plus souvent associée à d’autres manifestations psychopathologiques. Certains patients vivants dans l’extrême précarité cachent leur dépression derrière une lutte active pour la survie matérielle.

Des normes culturelles interdisent de faire aveu de « faiblesse ». Des symptômes tels que : des idées de culpabilité, d’indignité, des pensées suicidaires, le délabrement de l’aspect physique, la rupture de la communication peuvent être signe de dépression sévère ou encore de mélancolie. Dans ces cas un traitement psychiatrique s’impose. Lorsque la dépression est vécue dans un contexte d'exclusion sociale importante (comme c’est souvent le cas chez les personnes en séjour irrégulier) il peut entraîner syndrome d'auto exclusion tel que décrit par Jean Furtos . 

Psychoses

Soit l’anamnèse montre que la personne était déjà malade avant les événements qui ont motivé le départ du pays, soit la maladie est réactionnelle au vécu traumatique. Dans le premier cas de figure, la maladie exige des modalités particulières d’interview au CGRA et des soins spécifiques mais elle n’intervient pas dans la prise en compte d’éléments compatibles avec le récit du demandeur d’asile. Lorsqu’une série d’éléments amènent à penser que la psychose est réactionnelle ou que les violences ont constitué un facteur déclenchant, le rapport de compatibilité peut le mentionné. Un certain nombre de patients évoquent des craintes de persécution non fondées (par exemple « L’état veut ma mort ») sans être pour autant délirantes. Certaines reviviscences traumatiques ressemblent à des hallucinations (entendre des cris, percevoir des odeurs, etc.). Plus d’info. 

Handicap mental

Certaines déficiences mentales légères sont parfois difficiles à identifier, surtout lorsque le patient ne parle que sa langue maternelle. Il est important de garder à l'esprit cette hypothèse et de la distinguer d'un problème de communication ou de maîtrise de la langue quand le patient n’a pas les moyens de présenter un récit cohérent ou d’analyser ce qui lui est arrivé. Le recours à l’hétéro-anamnèse se révèle parfois indispensable pour ces patients. Il s'agit alors de trouver l'interlocuteur adéquat pour ne pas mettre un proche ou un enfant dans une position difficile. 

L’analphabétisme

Il est évident que l’absence de scolarité dans le pays d’origine, l’analphabétisme ne signifie pas ipso facto une insuffisance intellectuelle. Or, dans la procédure d'asile en particulier, la capacité d’une personne à exprimer son récit de manière structurée est importante. Cette capacité peut être affectée par l’illettrisme : défaut de suite logique dans la chronologie, difficulté à contextualiser un événement, défaut de capacité d’abstraction etc. 

Souffrance liée à la précarité et à l’exclusion : syndrome d’auto-exclusion

Le refus du droit au séjour régulier a souvent des effets désastreux sur la personne qui peut vivre cette décision comme une non reconnaissance des violences endurées, un refus d’aide alors qu’elle est en situation de grande fragilité. Cette situation est souvent l’occasion d’effondrement psychique, de repli sur soi, de perte de sa dignité et de la confiance dans l’autre. Cet état peut aller jusqu’au syndrome d’auto-exclusion décrit par J Furtos : « L’anesthésie ou l’hypoesthésie, l’émoussement affectif ou l’hypomanie, l’inhibition de la pensée, la non-demande ou la récusation de l’aide, l’inversion sémiologique de la demande, la réaction thérapeutique négative, les ruptures, l’errance, l’incurie, l’abolition de la vergogne, la mort ». 

Manifestations de la souffrance psychique dans le lien conjugal et parental

La détérioration des relations familiales est un élément important dans l’évaluation de la souffrance psychique et la psychothérapie. En effet, la souffrance du migrant affecte également son entourage, principalement son conjoint et ses enfants. L’irritabilité peut aller jusqu’à la violence agie, l’apathie ou le désintérêt total pour la famille. Faute de pouvoir agir sur les causes réelles de leur désarroi, les parents sont tentés de s’accuser mutuellement. Les enfants ont naturellement tendance à se sentir responsables, voire coupables de la souffrance de leurs parents.  

Manifestations culturelles de la souffrance psychique

Certaines classifications comme le DSM IV ne sont pas sensibles aux déterminants culturels de l’expression de la souffrance psychique. Dans certains pays les interprétations mythiques et religieuses de la maladie coexistent avec les conceptions scientifiques modernes et par ailleurs, certains symptômes sont culturellement codés c’est le cas du « susto » en Amérique Latine, de la possession par un djinn au Maghreb (et plus généralement dans les pays de culture musulmane). 

L’utilisation par le patient des interprétations traditionnelles de la maladie n’est pas en soi délirant, le rapport au discours traditionnel doit être davantage pris en considération que le contenu de ce discours, la certitude délirante et la croyance sont à distinguer. Un minimum d’information sur l’origine culturelle du patient est indispensable à la fois pour éviter des erreurs de diagnostic et pour favoriser l’alliance thérapeutique. 

Dans de nombreux pays, la couverture en soins de santé psychiatriques et psychothérapeutiques est quasi inexistante. De ce fait le recours à une aide psychothérapeutique dans le pays d’accueil est sujette à méfiance, à incompréhension voire humiliation « en plus de ce que j’ai subi on me prend pour un fou ». Des explications par un tiers (avocat, assistant social) et l’accueil réservé par le professionnel de la santé permettront de créer peu à peu un lien de confiance malgré les préjugés initiaux. 

Une attention particulière doit être accordée aux rituels funéraires. Ils ont pour fonction de séparer les vivants et les morts, leur dimension collective assure l’endeuillé du soutien de sa communauté pendant qu’il traverse le processus du deuil. De nombreux rescapés de guerre ou de génocide n’ont jamais pu enterrer leurs proches décédés et restent dans un deuil interminable faute d’avoir accompli le rituel funéraire. 

Sites à consulter : 
Sur la prise en charge médicale et psychologique des migrants, de la documentation utile peut être trouvée sur des sites spécialisés tels que :

www.iteco.be; www.carnetpsy.com;  www.minkowska.com;

La Croix rouge de Belgique a publié en novembre 2006 des fiches d’informations sur l’assistance psychosociale et thérapeutiques des demandeurs d’asile en souffrance psychologique. Rédigées pour le personnel des structures d’accueil des candidats réfugiés, de nombreuses informations sont transposables en dehors de ce cadre à tout intervenant psycho-social.

Deux guides ont notamment été rédigés par des services spécialisés (La Clinique de l’Exil à Namur et Ulysse à Bruxelles) dans l'accompagnement psychologique des migrants.

Bibliographie  

Nous vous recommandons la lecture des ouvrages suivants : 

• Agier (2002). Au bord du monde les réfugiés Paris, Éd. Flammarion, 187 p.
• Alain Vanoeteren et Lys Gehrels (2009). La prise en considération de la santé mentale dans la procédure d’asile Revue du droit des étrangers n0 155 numéro spécial (article d’Elise Pestre dans Maux d’exil no 23).
• Baubet (2008). Penser la souffrance psychique des demandeurs d’asile : des outils insuffisants in Maux d’exil revue du Comède décembre 2008 numéro 25 p.1 à 3 revue téléchargeable 
• Benslama Fethi (2001). La représentation et l’impossible, Evolution Psychiatrique 2001 ; 66 : 448-66
• Crocq Louis. Traumatismes psychiques. Prise ne charge psychologique des victimes. Psychologie Masson.
• Comède, guide pratique 2008, prise en charge médico-spycho-sociale. Migrants/étrangers en situation précaire (France) téléchargeable 
• Davoine et Gaudillère (2006) Histoire et trauma, la folie des guerres. Ed. Stock
• Ferenczi (1982) Psychanalyse IV Œuvres complètes 1927-1933 Payot sciences de l’homme p.139
• Kaës (1989) Ruptures catastrophiques et travail de la mémoire dans Violence d’Etat et psychanalyse Dunod Paris p.169 à 201
• Pestre (2010) La vie psychique des réfugiés Payot 2010
• revue Rhizome bulletin national santé mentale et précarité, Demandeurs d’asile, un engagement clinique et citoyen numéro 21 décembre 2005 téléchargeable 
• Roisin Jacques (2003) De la survivance à la vie clinique et théorie psychanalytique du traumatisme, thèse de doctorat inédite UCL
• Roisin Jacques (2007). La causalité du traumatisme psychique. In stress et trauma 2007, 7(4), 245-253-
• Furtos Les cliniques de la précarité Masson 2008  

Sur le deuil

• Conséquences psychologiques des disparitions. Document de la commission médicale d’Amnesty International SF94 med 04
• Metraux Jean Claude (2004), Deuils collectifs et création sociale, La dispute,
• Braun De Dunayevich et Pelento (1989) « Les vicissitudes de la pulsion de savoir dans certains deuils spéciaux » in Violence d’état et psychanalyse Dunod  
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• Sur les manifestations culturelles de la souffrance psychique : 
• Ali Aouatta Ethnopsychiatrie maghrébine L’Harmattan
• L’accompagnement des demandeurs d’asile et réfugiés Repères pour les professionnels de la santé mentale Sous la direction de Paul Jacques Chapitre 3. Santé mentale culture et langue pp. 29 à 44
• Méridien (le)SSM 2002, Accueil et accès aux soins des personnes migrantes en Belgique, COCOF  

Sur les psychoses

• Davoine F. et Gaudillère J.M. (2006). Histoire et trauma, la folie des guerres Stock
• Roussillon René (2008). Agonie, clivage et symbolisation, PUF, Quadrige